INTERVENCIÓN PODOLÓGICA: MATRICECTOMÍA PARCIAL + GRANULECTOMÍA

Granuloma piógeno parcialmente fibrosado
Onicocriptosis

En esta ocasión trataremos quirúrgicamente en el servicio de CM de mi centro de salud a paciente adulto, varón de unos 70 años, que padece onicocriptosis en borde externo del primer dedo de su pie derecho. Años de evolución han permitido la formación de un granuloma piógeno, (el paciente describe varios cuadros de intensa infección en la zona) y actualmente dicha lesión se encontraba cicatrizada, al menos en su parte externa de apariencia y consistencia fibrótica.

Como de costumbre, según protocolo interno del centro, se me remitió hoja de derivación del paciente con sus datos de filiación, antecedentes, tratamiento, descripción y localización del problema, por lo que directamente contacté con él para explicarle el procedimiento y citarle en CM programada. (Tlf, protocolo COVID)

Anestesia troncular

El primer paso es la recepción del paciente, comprobando su estado y buena disposición para ser intervenido. Se visualizan las lesiones, se explica de nuevo el procedimiento, ahora de forma mucho más concreta, tras lo cual, firmará la hoja de Consentimiento Informado, momento que aprovechamos para entregar la información escrita del procedimiento a realizar. Tras disipar dudas, miedos y ofrecer al sujeto la posibilidad de comenzar con música de su elección, procedemos a administrar la anestesia. En este caso optaremos por un bloqueo troncular utilizando mepivacaína 2% (20mg/ml). Dos instilaciones de 1cc cada una en sendos márgenes laterales, en la proximidad de los nervios digitales serán suficientes para realizar una técnica indolora (excepto por los dos pinchazos con aguja 25G (0.5 x 16 mm)

Delimitación del Área a Intervenir




                                                                                       

Es momento de marcar sobre piel y lámina ungueal la "media luna" que delimitará el área de trabajo y nos permitirá acceder a estructuras más profundas. Tras la anestesia, y después de haber pintado por segunda vez con povidona iodada, toca dibujar, siguiendo las recomendaciones que exige la técnica de Winograd.

Delimitación del Área a Intervenir II

Incluímos en el interior del área dibujada la totalidad del granuloma a extirpar.

Torniquete

A falta del anillo elástico y de tortores estériles, infringimos la isquemia necesaria mediante compresión con gasas, protegiendo la zona del nudo para evitar lesiones iatrogénicas. Comenzamos la intervención realizando un corte longitudinal paralelo al borde del dedo.

Bisturí I

Vista más cercana

Bisturí II

El corte se extiende desde el borde distal del dedo, hasta la matriz ungueal. El filo del bisturí (nº 11) penetra en la lámina ungueal dirigido hacia arriba. La sonda acanalada nos servirá para explorar la profundidad de los cortes, la ubicación de las estructuras internas, y nos ayudará a despegar las adherencias.

















Siguiendo el trazo del rotulador y con la hoja del bisturí inclinada unos 45º hacia la incisión inicial, operamos en la totalidad del perímetro del dibujo, profundizando de forma uniforme, y asegurando que incluímos la porción de matriz ungueal que pretendemos extirpar.

Bisturí II

Otra vista de lo descrito.

Bisturí III

Utilizamos pinza de Adson para traccionar el "gajo de naranja" resultante que hemos de extraer completamente, conteniendo la espícula ungueal escindida, el granuloma, y el rodete marginal que se muestra inflamado y enfermo a causa de las sucesivas infecciones  y enclavamiento crónico de la lámina.

Bisturí III

Continuamos con la extracción del tejido a extirpar.

Bisturí III

Bisturí III

Bisturí III

¡Casi está!

Bisturí III

Bisturí III

Herida quirúrgica

Observamos la Herida quirúrgica que hemos causado y que deberemos reparar.

Herida quirúrgica 

Herida quirúrgica

Legrado

Procedemos entonces a realizar el legrado de la porción de matriz que pretendemos eliminar definitivamente

Legrado II

Surco ungueal, zona de implantación, laterales, deben ser curetados de proximal a distal, en cada resquicio para evitar recidivas.

Legrado III

Visualización y comprobación

Tras el legrado, comprobaríamos si queda algún resto matricial, espícula o irregularidad y si así fuese, completaríamos la limpieza con los instrumentos pertinentes.

Eliminación de restos I

Eliminación de restos II

Eliminación de restos III

Legrado IV

Última pasada de la legra, para arrastrar los posibles restos. Lavado con solución antiséptica, coaptación de bordes para cerciorarse del buen resultado de la inmediata sutura.
Todo correcto.

Sutura


Comenzamos por un punto simple central (3-0), atravesando la lámina ungueal. En este caso parece lo más prudente dada la extensión de la intervención.

Sutura II

Anudamos y procedemos a continuar con la sutura de hilo no absorbible

Sutura II

Sutura III

Sutura III

Continuamos con la sutura, en este caso aplicaremos más puntos de lo habitual para asegurar una correcta cicatrización

Sutura IV

Proseguimos con la aproximación de los nuevos bordes.

Sutura V

Sutura V

Fijación adhesiva

Para total seguridad, aplicamos 4 tiras de sutura adhesiva sobre la sutura de hilo

Sutura Adhesiva

Sutura adhesiva

Apósito

Por último, retiramos el torniquete, limpiaremos los restos de sangre y cubriremos con gasa impregnada de ricino (tul), con o sin povidona iodada, y gasa estéril cobertora.

Vendaje

Importante utilizar vendaje semicompresivo, recomiendo venda cohesiva de tamaño apropiado.

Vendaje

Recomendaciones

una vez finalizada la intervención, se recomienda al paciente realizar una primera cura a las 24 horas por su profesional de enfermería de referencia. A partir de entonces, éste será quien marque la cadencia de las revisiones. Hoy extremidad elevada, reposo, frío local y analgesia habitual. La sutura se retirará en unos 8 días tras la intervención...y... ¡ya veremos el resultado!


MI AGRADECIMIENTO A ISA Y A PAULA, RESIDENTES (EIR,  EFYC) DE PONFERRADA POR SU COLABORACIÓN EN ESTA INTERVENCIÓN  Y EN LA TOMA DE LAS IMÁGENES.